推进公共卫生体系治理变革(中)-总第1311期

  时间:2020-03-15

  总第1311 

  2020310 

 推进公共卫生体系治理变革(中) 

    

  在全国合力抗击新冠肺炎疫情背景下,37,中国(海南)改革发展研究院召开“以人民健康为中心的公共卫生体系治理变革”专家网络座谈会,会议由中改院院长迟福林教授主持,中国经济体制改革研究会原会长宋晓梧,国家卫健委卫生发展研究中心党委书记、主任傅卫,国务院发展研究中心社会发展部部长葛延风,中国社科院学部委员田雪原,中央党校(国家行政学院)马克思主义学院院长张占斌,中银国际研究有限公司董事长曹远征,清华大学苏世民书院院长薛澜,北京大学政府管理学院院长俞可平,中国人民大学教授董克用等知名专家参加了座谈会并发言,就推进公共卫生体系治理变革积极建言献策。现将专家发言实录整理如下。 

    

  人民健康至上——关于抗击疫情中的若干重大问题 

  傅卫 

  这次新冠肺炎疫情是新中国成立以来,在我国发生的传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的一次重大突发公共卫生事件,引发全社会对人民健康和公共卫生工作的关注和反思。结合新冠疫情防控工作,有七点想法。 

  一、要做好经常性应对重大传染病等公共卫生挑战的准备 

  一是传染病等突发公共卫生事件危害极大。我国依然存在传染性疾病与慢性非传染性疾病并存的双重风险。慢性病目前是影响健康的主要疾病,但是传染病带来的重大疫情不仅严重危害人民群众生命安全和身体健康,而且会严重影响经济社会发展稳定、对外开放和国家安全,其冲击力和危害性巨大。 

  二是传染病等重大疫情风险从未远去。近30年来,全球出现新发传染病40多种,并以每年新发1种的态势发展,传播范围广、传播速度快、社会危害大,成为全球公共卫生的重点和难点领域。防治形势复杂,防控难度增大。有输入性、内生性新发传染病、已经得到控制或消除的再流行风险,还有一些其他的群体健康损害和生物安全事件也不容忽视,如药品、食品、疫苗、血液制品的污染等 

  因此,需要系统性的总结经验、吸取教训,创新和完善重大疫情防控体制机制,健全国家公共卫生应急管理体系,提高应对突发重大公共卫生事件的能力水平。 

  二、要从国家战略的高度提升对公共卫生安全的重视 

  要以国家总体安全观为引领,把公共卫生安全作为国家安全体系的重要内容,把重大疫情防控作为国家防范化解重大风险的重要任务,把公共卫生应急管理能力作为国家治理体系和治理能力的重要组成部分。 

  应围绕公共卫生安全,全面加强和完善公共卫生领域相关法律法规建设。认真评估《传染病防治法》《野生动物保护法》《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规的修订完善,强化配套制度建设,完善处罚程序;研究出台国家卫生安全法和国家卫生安全战略;在国家安全委员会中建立卫生安全相关的议事协调机制,将疫情防控中的政府部门协作、军民融合、举国动员、战备状态的做法,转化为卫生安全治理体系的相应制度和机制。 

  三、坚持预防为主,改革完善疾病预防控制体系 

  2009年启动新医改,历经10年,四大体系建设中,公共卫生服务体系改革发展滞后。此次疫情防控也暴露出了疾病预防控制体系普遍存在能力不强、机制不活、动力不足等问题,传染病监测预警和应对能力、流行病学调查和疫情分析研判能力不足,部分地区基层防治机构基础设施(实验室检测能力、高安全等级医学研究实验室)建设滞后,公共卫生投入不足、人才流失比较严重等。 

  加强疾控体系改革建设和发展是重要的任务,要加强整体设计,坚持底线思维、有备无患,全面推进疾控体系现代化。一是加强疾病预防控制机构建设,改善基础设施条件和实验室能力,强化检验检测关键技术能力储备和研发;二是完善各级疾控机构的不同功能定位,加强传染病防控标准规范制定、实验室监测、健康管理、慢性病防控干预措施的制定和对医疗机构、基层人员的培训、质控、指导等;三是加强公共卫生人才培养。医学教育中公共卫生理论与实践存在分割,临床医学和预防医学交叉不够。建立公卫医师队伍,提高临床医学技能。改革薪酬分配和激励政策;四是建立稳定的投入保障机制和灵活的运行机制。 

  四、突出“平战结合”,加强重大疫情救治体系 

  健全优化重大疫情救治体系,是提高收治率和治愈率、降低感染率、病死率的基础,是成功战胜重大疫情的关键。重大疫情救治体系建设应该统筹考虑平时和突发重大疫情时的双重需要,结合常规资源和储备力量的考虑,在区域医疗卫生规划中完善公共卫生临床中心、传染病医院的区域布局和床位规模;依托区域内综合能力强的公立综合医院,提高建设标准,做好流程设计,预留传染病诊区和可改造的基础条件;适度预留应急场地,加强应急储备和日常防控演练,建设重大疫情防控救治基地。加强院前急救体系建设,完善急救车辆(包括负压救护车)配备。 

  五、基层为重点,充分发挥基层机构和家庭医生守门人作用 

   基层在预检分诊早期发现病人、重点人员排查、居家隔离管理、防疫技术指导、患者康复复诊、健康咨询管理、社区网格化管理等,都有着重要的作用。在此次疫情应对中作用发挥很不平衡,仍然需要大力加强。 

  一是要加强基层预检分诊、发热门诊等场所标准化建设等,同时加强社区康复、健康管理等功能区域的建设,要加强应急防护物资储备,如应急药品、防护用品,以及必要的救治设备等。提高传染病防控能力,推动合理的分层、分流救治。 

  二是要强化分级诊疗制度建设,做实家庭医生签约服务,压实对签约对象健康状况及其危险因素动态掌握、及时上报等责任;推进以医联体、专科联盟、医院集团等为主的纵向整合,实现设备与技术共用共享,强化分工协作机制,探索医防融合的有效模式和途径。 

  三是要持续加强基层信息化建设和整合应用,发挥居民健康档案的基础性作用,充分利用人工智能、信息技术工具等手段,开展网格化管理、健康宣教、健康监测和跟踪服务、随访服务、传染风险评估等。 

   四是加强健康社区、健康乡村建设。这次新冠肺炎疫情防控的“人民战争”中,社区卫生机构、社区工作者、小区保安、家庭等在控制疫情的社区扩散中发挥了重要作用。要强化群防群控机制,要将基层卫生健康服务与社区公共服务和社区治理工作密切结合,协同开展环境卫生整治,建设健康环境,教育引导居民养成健康生活方式,加强自我健康管理,实现共建共治共享的社会氛围。 

  六、加强重大突发公共卫生事件的监测预警 

  这次对疫情监测、预警发布的质疑很多,也暴露出一定的问题。由于现有传染病监测报告系统主要监测的是确诊的传染病诊断而非早期临床症状和表现,在对重大感染性疾病的预警上存在滞后性。要解决这一问题,一是打通并整合现有传染病报告、医疗机构内感染、耐药菌与抗菌药物使用,以及药品、疫苗、食品和实验室生物安全等监测系统功能,建立满足“症状监测”要求的监测预警系统,及时发现对疫情发生、流行具有重要预警意义的信息;二是强化各级各类医疗机构、疾控机构传染病监测预警能力,健全网络直报、舆情监测、医疗卫生人员报告、科研发现报告等多渠道疫情监测和快速反应体系,实现重大疫情风险监测预警信息数据共享,口径一致;三是加强大数据的联通整合、挖掘分析和评估使用,健全突发公共卫生事件风险评估和预警制度,努力实现突发公共卫生事件早发现、早报告、早处置;四是加强针对管理人员、专业人员和社会公众的重大疫情应对培训和演练,提升应对能力。 

  七、加强公共卫生服务体系与医疗服务体系高效协同 

  目前医疗机构和疾病预防控制机构紧密结合、连续服务、有效衔接的工作模式和工作机制尚待建立;科学研究、疾病控制、临床治疗协同性不够,数据共享及转化应用渠道不够通畅;专业公共卫生机构、基层医疗卫生机构和医院之间在业务、信息、人员等方面缺少衔接协同,存在防、控、治分离。必须加强疾病预防控制体系、重大疫情救治体系和常规的医疗服务体系的协同作用,打通全链条的防控救治环节。要建立医疗机构和疾病预防控制机构信息互通共享机制,提高重大公共卫生风险发现、报告、预警、响应、处置能力,完善公共卫生重大风险研判、评估、决策、防控协同机制。要完善体制机制,加强资源统筹调配与业务协同。统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用,完善突发重特大疫情防控规范和应急救治管理办法,健全防治结合、联防联控、群防群治工作机制,实现全链条的防控救治。 

 

  公共卫生治理现代化的几项关键制度 

  俞可平 

  这次新冠肺炎疫情,付出的代价之大,大家都希望这些代价能够换来社会的重大进步,特别是国家治理现代化的实质性进步。我从公共治理现代化的一般规律并结合本次新冠肺炎疫情暴露出来的问题谈几点看法。 

  中改院这次座谈会把“人民健康”当作公共卫生治理体系的中心,这抓住了问题的根本和实质。我们通常把现代国家治理称为民主治理,就是因为现代国家治理的本质要求,是把增进全体人民的公共利益作为国家治理的根本目标。任何公共治理都有四种结果,最佳的结果或者说理想状态,就是善治。善治就是公共利益最大化的治理状态,就是所有利益相关方均从公共政策中获益,又称“帕累托最优”。因此,人民的公共利益是所有现代公共治理的最终合法性来源和评价标准。我们经常所说的“维护稳定”“加强领导”都不能与人民利益相比,因为作为一个人民共和国,“加强领导”和“维护稳定”归根到底也是为了维护和增进人民的权益。人民是主体,是核心。 

  公共治理的现代化,有三个基本要素,它们缺一不可并且相辅相成。这三个要素就是人、制度和技术。推进公共卫生治理体系现代化也同样涉及到人、制度和技术。下面我着重讲急需反思和改进的几项关键制度。 

  第一,反思和改进公共卫生信息发布制度 

  对任何公共治理来说,信息发布本身就非常重要,在信息化时代尤其如此。信息的发布不仅涉及到决策的科学性,在信息时代更事关公民的知情权。这次新冠肺炎疫情危机,首先源自疫情信息没有得到及时发布,发布的信息常常不准确,而且还出现了“朝令夕改”的笑话和知情医生“造谣示众”的悲剧。更为严重的是,至今若干关键信息还不为公众所知。因此,一项紧迫的任务是,必须健全完善公共卫生信息发布制度,着手制订相应的信息发布法律,提升信息发布制度的权威性。使公共卫生信息的发布真正建立在法律的权威之上,不以人的意见为转移。 

  第二,反思和改进公共卫生决策咨询制度 

  现代社会是分工社会,各种专业的分工越来越细,专业化程度越来越高,决策者不可能样样精通;现代社会也是信息社会,科技发展日新月异,社会发展变幻莫测,决策者不可能事事皆晓。健康卫生是专业性很强的行业,同时也关系到社会生活的许多方面。从本次疫情暴露的问题看,一是要增强专家智库的独立性,不能成为决策部门的附属机构;二是强化咨询专家的公共责任和职业伦理,必须守住专业伦理底线;三是不能局限于单一(卫生)领域的专家,应当包括公共治理其他相关领域的专家。 

  第三,反思和改进公共卫生决策听证制度 

  政策听证是保证决策民主化科学化的必要制度,它可以在相当程度上保证政策的合理性,有效地避免重大的政策漏洞,不至于在政策出台后面临多数利益相关者的反对和抵触。公共卫生涉及到民众的切身利益,不仅要科学合理,而且必须有广泛的公共参与。如果能够就重大公共卫生决策进行听证,那么,诸如武汉市交通管制“朝令夕改”的决策就可以避免。其实,改革开放以来,听证制度已经在我国的一些政府部门出现,并且取得了很好效果和积极的社会反响。我们应当加紧修订相关的程序性法律,对立法听证、政策听证和监督听证的各个环节作出具有约束力的规定,进一步完善重大政策听证制度,从制度上保证决策的民主化和科学化。 

  第四,反思和改进公共卫生政策评估制度 

  根据一定的标准,对政策效果进行科学的和客观的评估,能够及时发现问题,总结经验,修正政策。我们现行的公共政策评价主要是部门内部人评价和上级评价。这种体制内的评价是必要的,但却远不是充分的。由上及下的政策指令停息与由下及上的政策效果信息不能走完全相同的渠道,这是政治学的一条公理。否则政策效果信息难免被扭曲,势必会出现报喜不报忧、弄虚作假、欺上瞒下等现象。制定的政策完全由自身评估,很难得出正确的结论。这次疫情防控许多重要决策的效果,官方与民众的评价常常存在截然不同的判断,这表明,我们急需要改革完善公共卫生政策效果的评估制度,要加强第三方的专业评估。 

  第五,反思和改进公共卫生决策的责任制度 

  决策者必须对其作出的决策负责,而且这种责任必须由法律和制度加以规定。近年来,各级党政机关都在积极推行各种形式的政治责任制,对这方面取得的成绩和努力应予充分肯定。但必须指出,有些责任制其实不是很科学,要不没有相应的责任追究制度;要不成为一种变相的承包责任制,如“一票否决制”。这次疫情中我们看到了两种情况,一种是上级与下级、专家与学者之间竞相“甩锅”;一种是问题一出现,便迅速处理一长串官员。这说明,我们还没有形成科学合理的公共卫生决策责任制度,存在着相当的随意性,对失职者和尽职者都缺乏公正性,难以起到应有的作用。 

  总而言之,这次新冠肺炎疫情,不仅是对我国公共卫生治理体系的严峻考验,也是对整个国家治理体系现代化的严峻考验。实事求是地说,我们的公共治理,包括公共卫生治理,在许多方面不要说离现代化还有相当长的距离,而且连起码的正常化都谈不上。这次疫情暴露的公共治理问题以及为之付出的难以估量的代价,既表明中共十八届三中全会首次提出、中共十九届四中全会专题研究的国家治理现代化的重大战略意义,也表明我们在推进包括公共卫生治理在内的国家治理现代化方面仍然面临着不少极其重大的挑战。 

       

  从抗击新冠肺炎疫情反思经济社会体制安排 

  曹远征 

   这次新冠肺炎疫情是对治理体系和治理能力的一次大考,促使我们反思,重新审视经济社会体制安排的问题。 

  第一,人类进入工业社会后疫情始终伴随着经济社会的发展。这是因为工业聚集也是城市,城市因人口密集使疾病传播更为容易,形成流行性疫情。随着世界进入全球化时代,疫情也国际化了。疫情由此成为现代经济社会生活的一个组成部分。经济越发达,这个现象越明显。其实这次疫情的发病率就与各省经济发达的程度呈正相关关系。与病共生,相互博弈成为常态。过去十几年,SARS、禽流感、中东呼吸综合症,就是国际性疫情。不仅有这些新病种,而且传统病种也有可能流行。传染病是一个现代社会的伴随者,对此我们要有清醒的认识,需要警钟长鸣,常备不懈。传染病防控要纳入到一个正常的治理体系中,而不是作为应急事项,这是一个重要的理念。急时应对突发事件,其最高原则是不要出现全面的紧急状态,尤其是全国性的紧急状态。就传染病而言,平时的防治是属一位的。早发现,早处理,避免其发展疫情,尤其是全国性的疫情,这必须明确,从而使防治不仅仅是卫生系统的工作,而是社会治理体系的日常工作。 

  第二,这次疫情暴露了社会管理体制的一些短板。这些短板共同构成了社会管理体制过于僵硬。因此,从这些短板入手,深化改革,建立一个有弹性的管理体制就十分重要。 

  从长治久安的角度看,涉及公共卫生的基础性短板需要持续性的补齐。流行病是人传人的,因此人口流动性的控制最重要。这次疫情从武汉扩张到全国,反映的问题是农民工市民化的短板。由于农民工市民化程度低,农民工没法定居城市,家庭不能团聚导致跨省流动量大且频繁,所以很容易将疫情扩散到全国。为此,不得不采取强制性控制人口跨省流动措施。如果农民工市民化程度明显提高,能够定居化,那么跨省的人口流动就会减少,至少疫情也不会扩张到现在这种程度,复工复产也不会像现在这样困难。因此,一定要深化户籍制度改革、土地制度改革,促使农民工定居化。城市化进程中,农民工市民化可能是疫情防控的基础性工作,需要高度重视。此外,社区、村镇是社会治理体系的细胞组织。它既是支持社会功能运转的基层,又是公共卫生的第一线。基层细胞能否良好运转直接决定整个治理体系的状态。昨天武汉市的一件事情(群众在领导视察社区时揭批基层造假)暴露了基层细胞的缺陷。使人们认识到基层细胞组织改革的必要。其中的核心问题是人们一直在探讨的:基层组织究竟是行政性组织还是自治性组织。从各国的经验看,自治性具有弹性,反应最快。在传染病面前,能较好地把基层的分级诊疗、家庭医生的能力整合起来,在应对过程中不仅能做到早防治,而且在善后中较少出现后遗症。这次抗击新冠肺炎中的新加坡经验值得重视。目前,在我国城市社区中有业主委员会,完善其治理结构,改善其治理能力,应成为社会体制改革的重要组成部分。 

  第三,公共卫生系统的机制塑造问题。目前,公共卫生系统可分为两个系统,专家系统和行政系统。这是两个系统似乎是平行的,专家不能介入行政决策,专家仅是提供咨询;行政负责决策,但由于行政不了解专业,会造成时机贻误。这次武汉疫情最佳窗口期的错失就暴露这一问题。如何形成专家介入决策的机制成为公共卫生系统改革的一个重点。与此同时,在公共卫生系统疾控中心与医疗机构之间的关系也需梳理。事实上,患者会到医院就诊,医生是在发现疫情的第一线,第一时间上报十分重要。但是目前的情况是,疾控和医疗两张皮。或许一个好的办法是赋予基层医疗机构防疫的功能,通过全科医生,签约家庭医生将这两者结合起来。 

  第四,厘定中央和地方的事权关系。这次新冠肺炎疫情是因武汉防控系统疏漏引起的全国性蔓延。但从事后看来,更多是恐慌的蔓延。但各省无一例外地采用了最高响应机制,封路堵车,造成了人流物流的呆滞,给复工复产带来了很多困难。这暴露了一个问题,在应对突发事件时,各级政府的权责是什么?需要立足于工业化、城市化、全国一个整体的现实,重新厘定中央和地方的事权关系,这成为行政体制改革的一个重要问题。在这方面,应当总结去年北方地区鼠疫和海南登革热的防控经验,剖析中央和地方关系上的处理,借鉴并形成制度。 

  总之,中国社会正在转型,一方面城市化程度在提高,大城市、城市圈、城市带正在形成;另一方面,服务业成为国民经济的主体部分,占GDP56%,预示着后工业社会的来临。这使我们不得不思考一个问题,如何塑造与之相适应的有弹性的社会体制,而不能仅就公共卫生谈公共卫生。事实上,SARS给我们带来教训就是公共卫生谈公共卫生。讲到“平战结合”,我认为就物资和资源储备而言,这是完全正确的。但就社会体制而言,“平战结合”最重要的是平而不是在战。也就是说,良好的社会体制能使预防的关口始终在前面,尽力避免进入战时状态,这才是有效的“平战结合”体制。体现在公共卫生管理体制上一个重要的理念是在“平”字上下功夫,防止再次出现SARS危机17年后出现新冠肺炎的情形。 

  最后,随着经济社会转型,过去的改革更重视经济体制,现在需要按照十八届三中全会提出的要求,深化经济、社会、政治、文化、生态五位一体的体制改革,唯此,才能实现国家治理体系和治理能力现代化。 

  人类社会已进入“病毒时代” 

  董克用 

  一、为什么说人类社会已进入“病毒时代” 

  病毒原本是医学领域的概念,但是,在现代社会,这个概念已经扩展到医学领域之外。我们大家都知道有计算机病毒、手机病毒,有描写病毒的小说和电影,暗示着人类社会组织中也存在病毒。什么是病毒?各领域的定义不同,但是,其共同特点是长期潜伏、突然暴发。长期潜伏,就是说它早就存在了,无论是自然界已有的还是人造的,只不过不为大众所知罢了。突然暴发,就是在某种条件成熟时,迅速以人类不熟悉的方式侵入人体、侵入组织,形成破坏力。 

  今天,我主要分析医学领域公共卫生系统的病毒。我认为,今后公共卫生系统的病毒暴发可能不再是一个小概率事件,而很可能是人类与各种病毒长期共存的局面。事实上,非洲的埃博拉病毒、全球的艾滋病病毒、我们身边的乙肝病毒一直没有消失,自发现以来一直与人类共存。也有专家讲,这次新冠病毒也可能成为一个长期存在的病毒,很难完全消灭。 

  为什么在公共卫生领域会这么频繁地发生病毒暴发事件?我认为有三个原因。一是城市化。城市化造成人口的大规模聚集,如大都市圈,几千万的人聚焦在狭隘的空间中。所以,病毒非常容易传播;二是现代交通实现了人口大规模的快速流动。高铁、飞机、高速公路都提高了人口流动的速度。加上在全球化进程中,人口快速流动,病毒也在各国间传播;三是气候和环境变化。气候变暖,冰川与冻土融化,不但有新发现的病毒,而且多年前的旧病毒都可能会再现。正因为有这三大原因,人类需要认识到:病毒将与人类长期共存。很有可能不是病毒越来越少,而是新病毒不断涌现,病毒就在身边。认清了这样一个现象,就可以从公共管理角度分析问题。 

  二、病毒时代我们要充分发挥专业人士的作用 

  病毒特点是潜伏和暴发。面对这种潜伏深、暴发又快又凶的病毒,我们怎么办?谁能把控?第一责任人是谁?专业人士非常重要。病毒暴发前期一定是专业人士发现问题,一定是看病的医生发现病情,而不是行政机关。我们过去一直是习惯于行政权力凌驾于专业权威之上,凡事最后都要行政拍板。这种做法现在必须纠正,如果不纠正,我们不但今天会犯错误,以后我们还会犯同样的错误。我们都知道,当计算机病毒发生的时候,我们是在等红头文件告诉我们有计算机病毒了吗?不是的,是专业机构告诉我们某个文件有病毒,请不要打开。公共卫生事件也是这样。就这次新冠肺炎疫情来看,其实发现得很早,一线的医生最早在201912月中旬就已经发现了问题,20201月初各层级已经上报。但是,大家都发现中间有两个星期信息停顿了,结果错失良机。所以,从过程看,我们缺的不是专业能力,而是没有处理好行政权力和专业权威的关系,我们习惯于行政权力高于专业权威。非典之后设置了中国疾病预防控制中心(CDC),但是,并没有赋予它完成职责的职能。专业的职能总是被行政权力所驾驭,这是错误的,在病毒时代必须改变这种错误做法,如果这种情况不改变,今后我们肯定还会犯同样的错误。如果我们这次再不好好总结,今后难免重蹈覆辙。“病毒时代”的特点要求我们必须改变行政权力凌驾于专业权威之上的做法,要给专业机构、专业权威、专业人士以相应的职能和职权。 

  三、病毒时代要完善政府治理体制 

  事实表明,这次疫情暴发后政府的应对还是很有力的。但是我们在应对方面依然有很多问题,这里主要讲两个方面:一个是短期应急预警角度看有什么问题,一个是长期预防角度看有什么问题。 

  从短期应急预警角度看,要处理好中央与地方关系的问题。公共卫生领域病毒的暴发一定是在某一个点暴发,全国同时暴发的可能性非常之小,H1N1也不是在全国同时暴发的。那么,是不是在某一地区暴发的时候,要等全国统一指令来行动呢,这需要反思。因为,如果等全国统一命令,首先,时间上可能会延误。因为让全国做一个统一的决定,一层层传递决策,可能两周都决定不下来。其次,全国性决策的难度太大,因为涉及的面太广,影响面太大,所以,决策难度太大。因此,在“病毒时代”,应当把公共卫生的应急预警权力下放,要压实省级政府的作用。在“病毒时代”,在公共卫生领域,权力要下放,靠金字塔型的指挥模式是不行的。 

  此外,在公共卫生领域,政府在长期预防上的作用更重要。比如,改变传统的中餐就餐方式,提倡中餐西式吃法,即分餐制。 

  总之,人类社会已经进入“病毒时代”,人类与病毒将长期共存。在这种情况下,第一,要发挥专业人士的作用,不要让行政权力凌驾于专业权威之上。第二,要改革政府治理体系,应急预警权力要下放。第三,政府还要注重公共卫生领域的长期预防。 

    

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